Teški Klijent Ili Težak Psihoterapeut?

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Zadnja izmjena: 2023-12-17 15:40

Klijente s kojima psihoterapeuti teško komuniciraju možemo podijeliti u dvije grupe - neke s kroničnim mentalnim bolestima, druge s poremećajima ličnosti. Naravno, ovi klijenti imaju najizraženije poremećaje, u pravilu dugotrajne, čija je prognoza vrlo sumnjiva. Stil komunikacije takvih ljudi izgleda prkosno: praktično nisu u stanju uspostaviti i održavati zdrave odnose s drugima. Obično ti klijenti gravitiraju prema jednom od dva pola - pasivni su, apatični ili su skloni agresivnosti, impulzivnosti, osvetoljubivosti, manipulativnom ponašanju. U pravilu se takvi ljudi već duže vrijeme tako ponašaju i odlučni su u namjeri da slijede isti kurs.

Mnogi autori vjeruju da teški klijenti ne postoje, postoje samo teški psihoterapeuti. Kako bi se testirala ova tvrdnja, provedeno je posebno istraživanje kako bi se saznalo mišljenje uglednih američkih kliničara o ovom pitanju. Svi intervjuisani psihoterapeuti složili su se oko toga koje klijente treba smatrati najtežim. Prirodno su se pojavile određene dijagnostičke kategorije: granične, paranoidne, asocijalne ličnosti i sa somatskim manifestacijama. Narcisoidni poremećaji su takođe uključeni u ovu listu, jer su klijenti sa ovim poremećajima skloni nasilju, uključujući i sami sebe. Češće od drugih, ljudi sa alkoholom i drogama, hroničnim mentalnim oboljenjima, klijenti koji pripadaju patološkim porodičnim sistemima i bolnički pacijenti, poznati kao "gomers" (Izađi iz moje hitne pomoći - Izađi iz moje hitne pomoći - Izađi moje Hitne pomoći - Starije osobe kojima nedostaje pažnje u pravilu ujedinjuju njihove nepovratne mentalne promjene, prisutnost složenih simptoma, nemogućnost nošenja s normalnim ulogama odraslih i nedostatak mjesta za odlazak nakon otpusta iz bolnice).

U faktorskoj analizi mogućih unutrašnjih reakcija psihoterapeuta na ponašanje teških klijenata, istraživači su otkrili da, u pozadini problematične populacije, klijenti koji pate od depresije i suicidalnih sklonosti izazivaju najjača osjećanja. Kliničarima je bilo mnogo teže nositi se s klijentima s teškom depresijom i intenzivnim sukobljenim osjećajima nego s hospitaliziranim graničnim ili shizofrenim pacijentima. S jedne strane, terapeut ima snažnu želju da spasi klijentov život, da mu pomogne u suočavanju s očajem. S druge strane, osjeća frustraciju, strah i vlastitu nemoć. Slična osjećanja izazivaju i drugi klijenti koji spadaju u kategoriju teških, koji se ne opiru toliko koliko je jednostavno teško raditi s njima, posebno govorimo o žrtvama ili počiniteljima incesta, kao i žrtvama torture.

Treba priznati da gotovo sve dijagnostičke kategorije klijenata služe kao izvor jedinstvenih problema i uzrokuju posebne poteškoće psihoterapeutima, poteškoće u komunikaciji s klijentom u procesu psihoterapije malo ovise o njihovim simptomima: glavnu ulogu igra usput odgovaraju na svoje probleme. Nemaju svi ovisnici o drogama ili osobe koje pate od opsesivno-kompulzivnih poremećaja ili kronične depresije posebne poteškoće za terapeuta. Zapravo, najveće zadovoljstvo može se postići radom s onima koji pate od teške patologije.

Često kliničari radije rade s klijentima koji pate od najtežih poremećaja, ne samo kako bi povećali svoj autoritet ili u napadu mazohizma, već uglavnom zato što je takvim klijentima potrebna njihova pomoć više od drugih. Psihoterapeuti s iskustvom u ovom radu mišljenja su da priroda poremećaja ne stvara nužno probleme, bilo da se radi o pacijentima sa shizofrenijom, silovateljima, graničnim osobama ili ovisnicima o drogama, jedinstven način ispoljavanja simptoma u svakom slučaju i odgovor klijenta na proizvedene smetnje.

Svaki pokušaj da se klijentu predstavi tendencija da se odupire promjenama kao teškim postavlja najmanje dva problema. Prvo, takav koncept odražava stavove o otporu samog terapeuta i ne može uzeti u obzir važnost faktora okoline. Drugo, tada je potrebno prepoznati dihotomizam takve konstrukcije: klijent može biti ili težak ili ne težak.

Većina nas razumije da uopće nije stvar u tome je li klijent težak ili nije, već u broju i ozbiljnosti problema koji se javljaju tijekom terapije. Stoga je potrebno uzeti u obzir ne samo jedinstvene lične karakteristike klijenta (koje mogu unaprijed odrediti njegovu nerješivost), već i brojna druga pitanja. Ko, osim direktnih učesnika, sabotira terapiju? Što je uzrokovalo zaoštravanje odnosa s klijentom? Šta je to u okruženju i okolnostima klijenta koje doprinose poteškoćama?

Sposobnost pouzdane dijagnoze postaje još problematičnija jer je sam proces vrlo subjektivan. Ako zatražimo od 10 različitih psihoterapeuta da ocijene stanje istog klijenta, malo je vjerojatno da ćemo čuti dva identična mišljenja. Ilustracije radi, zamislite da novi posjetitelj uđe u vašu kancelariju i postavi sljedeće pitanje: "Mogu li dobiti informacije o vašim kvalifikacijama i obuci prije nego što se potpišem s vama?"

Dok razmišljate o svom odgovoru na klijentovo pitanje, hajde da vidimo kako drugi psihoterapeuti tumače ovu inicijaciju upoznavanja.

- Poznat slučaj. S njim neće biti lako.

- Nije loše pitanje za početak. Ni ja ne bih povjerio svoj život stručnjaku o kojem nemam pojma.

- Očigledno, on osjeća potrebu da od samog početka ustanovi ko je ovdje glavni. Morao bih ovo pažljivo da posmatram.

- Vjerovatno se u nepoznatom okruženju osjeća neugodno i pokušava kupiti vrijeme da se navikne.

- Sve dok se fokusira na mene, ne mora govoriti o svojim problemima.

- Zanimljivo je da je počeo sa ovim pitanjem. Zanima me zašto?

Bilo koja od ovih opcija za procjenu situacije može biti točna. Moguće je da rad s takvim klijentom neće biti lak, ali jednako je vjerojatno da je njegovo pitanje potpuno opravdano i diktirano okolnostima. Na osnovu mnogih drugih karakteristika ovog slučaja - neverbalnih, kontekstualnih signala, razloga upućivanja na terapiju, psihoterapeut donosi niz zaključaka: da ovaj klijent spada u kategoriju teških (psihoterapeuti A, C ili D), da klijentovo pitanje je sasvim adekvatno (psihoterapeuti B ili D) ili da konačnu odluku treba odgoditi dok se ne dobiju dodatni dokazi (psihoterapeut E). Vjerojatno je to posljednja opcija koja je poželjnija, jer psihoterapeut ima neutralnu poziciju i pažljivo promatra što se događa; ova je opcija i najteža, jer odluka tek treba biti donesena.

Tijekom prvog sastanka s klijentima i sami smo često zabrinuti - pokušavamo ostaviti povoljan dojam, pokušavamo saznati suštinu onoga što se događa, donosimo odluku o tome kakvu pomoć danom klijentu treba i možemo li ga pružiti. Unutrašnja napetost je pogoršana činjenicom da nas klijent provjerava da li odlučuje da li se tamo obratio za pomoć. Želi znati što terapeut misli da je njegov problem i je li se terapeut već morao suočiti sa sličnim situacijama? Koje je procijenjeno trajanje psihoterapije? U čemu će se zapravo sastojati ova psihoterapija? Glavna poteškoća je pokušati steći potpunu i, ako je moguće, objektivnu ideju o tome što stoji iza ponašanja ovog ili onog klijenta, a da pritom ne odajete svoje uzbuđenje i tjeskobu.

Nekim psihoterapeutima su gotovo svi njihovi klijenti teški; drugi se ne slažu s ovim ili uopće ne razmišljaju o ovoj temi. Psihoanalitičari imaju tendenciju tražiti znakove otpora kod svakog klijenta, smatrajući to normalnom, potpuno prirodnom pojavom, i spremni su strpljivo čekati dok se otpor napokon ne pojavi. Nasuprot tome, terapeuti koji rješavaju probleme vjeruju da su otpor unosili frustrirani kliničari koji nisu u mogućnosti klijentu dati ono što želi. U svakom slučaju treba razlikovati nevoljne i teške klijente.

Otpor promjenama zapravo može biti sasvim prirodan jer klijent prekida stare navike i zamjenjuje ih novim, efikasnijim načinima funkcioniranja. Teški klijenti imaju tendenciju da se opiru na posebno suptilan način. Slijedom toga, govorimo o određenom rasponu manifestacije otpora prema terapijskom procesu, odnosno cijela je stvar u ozbiljnosti ponašanja svojstvenog ovom klijentu na njegovu štetu, kao i u stupnju frustracije psihoterapeuta.

Može se sumnjati u to kako pravilno procijeniti klijentovo pitanje u prethodnom primjeru - je li to prirodno i logično, odražava li uzbuđenje, je li to znak nerješivosti ili je negdje u sredini, ali teško da će itko imati sumnje u pitanje upitao drugog klijenta: „Šta vam daje pravo da uđete u tuđi život? Jesu li vas na fakultetu učili da postavljate glupa pitanja ili ste prirodno znatiželjni?"

U ovom slučaju, većina psihoterapeuta od A do E (kao i sva druga slova abecede) složila bi se da je ovaj klijent nesumnjivo klasifikovan kao težak. Bez obzira na uzrok njenog neprijateljstva, bilo da se radi o dubokoj rani ili jednostavno preosjetljivosti, ovaj klijent bi zasigurno izazvao mnogo problema čak i najstrpljivijem kliničaru.

Ono što klijenta čini teškim

Još jednom želim naglasiti da neki autori inzistiraju na tome da ne postoje teški klijenti, već samo teški psihoterapeuti. Stoga, Lazarus i Fay smatraju otpor kao izmišljotinu onih kliničara koji ne preuzimaju odgovornost za neuspjeh terapije. Kada kritizirate psihoterapeute koji su skloni kriviti svoje klijente za sve neuspjehe, postoji opasnost da odete u drugu krajnost. Naravno, obje strane terapijskog saveza podjednako su odgovorne za neuspjeh terapije.

Naravno, psihoterapeuti su sposobni za greške i pogrešne prosudbe. Zaista, naš terapeutski stil, profesionalno iskustvo i osobne karakteristike uvelike utječu na ishod psihoterapije. Također je teško poreći da postoje „teški“psihoterapeuti koji su toliko rigidni da ne mogu pomoći nekim svojim klijentima i optužiti ih za nedostatak fleksibilnosti. Međutim, postoje i klijenti čije će karakteristike ponašanja uvelike zakomplicirati rad bilo kojeg kliničara, bez obzira na njegov stupanj stručnosti. Na temelju zaključaka brojnih istraživača, kao i vlastitog iskustva s kliničarima, Kottler je identificirao nekoliko tipova klijenata koji se smatraju najtežim. Njihove prepoznatljive karakteristike opisane su u sljedećem postu.

Ako pažljivo analiziramo osobenosti onih klijenata koje psihoterapeuti smatraju najtežim, ispada da je glavna stvar potreba da im se posveti povećana pažnja. Bez obzira na konkretnu dijagnozu (paranoidno stanje, narcizam ili granično stanje), prvi dojam (tvrdoglavost, manipulativnost, sklonost prigovaranju), kao i bez obzira na njihovo ponašanje (odbijanje pomoći, nespremnost na suradnju, sklonost preuzimanju nepotrebnih rizika), teški klijenti zahtijevaju nešto više od uobičajene pažnje psihoterapeuta, u svakom slučaju glavni problem psihoterapeuta je potreba da se takvim klijentima uloži dodatno vrijeme i trud.

Još jedna važna karakteristika teških klijenata koju primjećuju psihoterapeuti je njihova sklonost kontroliranju terapijskog odnosa. Otpor klijenta često se objašnjava činjenicom da, u pozadini očaja, pokušava vratiti samopouzdanje, zbog čega nastoji preuzeti kontrolu nad tijekom terapije i samim psihoterapeutom. Ovo je uobičajena pojava. Zaista težak klijent je, međutim, onaj koji pokazuje otpor ne samo u kontekstu određene situacije, već je prema njemu predisponiran. Takva osoba na prijetnju (koju vidi u svemu) reagira pokušajem da dominira u svim međuljudskim odnosima koji se razviju tijekom njenog života.

Treća karakteristika teških klijenata od običnih je priroda njihovih psiholoških odbrambenih mehanizama. Ljudi s odbranom višeg reda, poput potiskivanja, intelektualizacije i racionalizacije, mnogo su lakše komunicirati od onih koji koriste relativno primitivne obrane koje je Kernberg opisao, poput cijepanja, odnosno stvarnog razdvajanja neprihvatljivih impulsa svojstvenih graničnim pojedincima. Takvi mehanizmi učinkovito štite klijenta od unutrašnjih sukoba, ali imaju i nuspojave, posebno smanjuju klijentovu fleksibilnost i prilagodljivost.

Četvrta karakteristika teških klijenata je njihova sklonost eksternalizaciji problema. Ovi ljudi su u ratu sa cijelim čovječanstvom. Osećaju se toliko loše da su spremni da se osvete za sve nepravde koje su im nanete u prošlosti. “Umjesto da prizna da postoji problem u njemu samom, a samim tim i mogućnost njegovog rješavanja, takva osoba pripisuje problem vanjskom svijetu. “Drugi ljudi” ga ne vole, ometaju mu život, izazivaju njegovu tjeskobu i uznemirenost, uzurpiraju mu prava.”Stoga se svim snagama žuri da vrate pravdu, kažu svima i svima o očiglednom bezakonju i zaštite se od zamišljeni napadi, napadi najbližih ljudi.

Može se zaključiti da većina psihoterapeuta ima slične ideje o najtežim klijentima. Ovi klijenti od nas zahtijevaju više nego što možemo ili smo voljni dati. Stalno se bore s nama, pokušavajući nas natjerati da ispunimo njihove hirove. Oni se tvrdoglavo ne slažu s našom vizijom njihovih problema. A ako ipak priznaju neke svoje nedostatke, odbijaju slijediti naše preporuke za njihovo prevladavanje.

Nastavak

Colson, D. B. i drugi. Anatomija kontratransfera: reakcije osoblja na teške pacijente psihijatrijske bolnice. Bolnička i lokalna psihijatrija. 1986

Jeffrey A. Kottler. Kompletna terapeutkinja. Saosjećajna terapija: Rad sa teškim klijentima. San Francisco: Jossey-Bass. 1991 (tekstopisac)

Kernberg, O. F. Teški poremećaji ličnosti: Psihoterapeutske strategije 1984

Lazarus, A. A. & Fay, A. Otpor ili racionalizacija? Kognitivna perspektiva ponašanja. U P. Wachtel (ur.), Otpor: psihodinamski i bihevioralni pristupi. 1982

Steiger, W. A. Liječenje teških pacijenata. Psihosomatika. 1967

Wong, N. Perspektive teškog pacijenta. Bilten Menninger klinike. 1983