Psihodinamski Pristupi Razumijevanju Depresije

2024 Autor: Harry Day | [email protected]. Zadnja izmjena: 2023-12-17 15:40

Mislim da treba početi s konceptom psihodinamičkog pristupa, što je to za razliku od klasičnog pristupa nosologijama i stanjima koja se koriste u psihijatriji. Psihijatrija kao znanost, prema mišljenju Karla Jaspersa, utemeljitelja opće psihopatologije, temelji se na takozvanom fenomenološkom ili opisnom pristupu čija je suština „u identificiranju stvarnih, prepoznatljivih pojava, otkrivanju istina, njihovom testiranju i jasno ih demonstrira. Područje proučavanja psihopatologije je sve što pripada području mentalnog i može se izraziti uz pomoć pojmova, koji imaju stalno i, u načelu, razumljivo značenje. Predmet psihopatološkog istraživanja su stvarni, svjesni događaji u mentalnom životu. " Cilj psihijatra je detaljan opis simptoma primijećenih kod pacijenta, te daljnja izgradnja na osnovu njih na osnovu sindromološke dijagnoze. S druge strane, zadatak psihoterapeuta, čiji se rad temelji na psihodinamičkom pristupu, je vidjeti što se nalazi iza fasade koju je predstavio pacijent, razumjeti što se krije iza nje, nadilazeći simptome i dijagnozu. Prema Jaspersu, „psihoterapija je pokušaj pomoći pacijentu kroz emocionalnu komunikaciju, proniknuti u posljednje dubine njegovog bića i tamo pronaći osnovu iz koje bi se mogao dovesti na put ozdravljenja. Želja da se pacijent izvuče iz anksioznosti prepoznaje se kao očigledan cilj liječenja."

Očigledno se postavlja logično pitanje: zašto je odabrana ova tema? Prvo, ne može se ne primijetiti jasno povećanje broja pacijenata s depresivnim poremećajima različitog registra, kako neurotičnim depresijama, tako i dubokim psihotičnim depresivnim poremećajima; drugo, u praksi se često susrećemo sa situacijom kada, unatoč svim primijenjenim metodama liječenja, naime farmakoterapiji (posebno, kombinaciji antidepresiva sa stimulativnim neurolepticima, benzodiazepinima, normotimicima, biostimulansima itd.), psihoterapiji, PTO -u itd., očekivani učinak terapije se još uvijek ne primjećuje. Naravno, pacijentu je sve bolje, ali još uvijek ne primjećujemo konačno smanjenje depresivnih simptoma. Prirodno je pretpostaviti da je razumijevanje depresije nepotpuno. Tako, uz postojanje psihodinamičkih teorija o nastanku shizofrenije i afektivnih poremećaja, postoje i teorije o početku depresije. Ovdje se možete sjetiti Freudove izjave: "Glas razuma nije glasan, ali se prisiljava da sluša … Kraljevstvo razuma je daleko, ali nije nedostižno daleko …"

Po prvi put su psihodinamske aspekte depresivnog stanja istraživali Z. Freud i K. Abraham, koji su pojavu depresije povezali sa situacijom gubitka predmeta (uglavnom majke). Ovdje treba reći nekoliko riječi o konceptu "objekta". U psihoanalizi objekt može značiti subjekt, dio subjekta ili neki drugi objekt / njegov dio, ali objekt se uvijek misli kao posebna vrijednost. Prema J. Heinzu, objekt se shvaća kao životne ambicije / iluzije. Objekt je uvijek povezan s privlačnošću ili zadovoljstvom jednog ili drugog pogona, uvijek je afektivno obojen i ima stabilne znakove. Kao rezultat toga, naknadno, pod utjecajem izazivačkih faktora (psihogeni, fiziološki, okolišni itd.), Dolazi do regresije na rane faze psihoseksualnog razvoja, u ovom slučaju, na samu fazu u kojoj je nastala patološka fiksacija, tj. posebno za oralnu sadističku fazu, kada su svi pogoni djeteta koncentrirani na majčine dojke - ovaj primarni i najvažniji objekt u toj fazi. Jedna od najpoznatijih Frojdovih izreka kaže da se u majčinim grudima nalaze 2 osnovna osjećaja - ljubav i glad. Gubitak predmeta, prije svega, pogađa upravo ta osjećanja (s ovog se gledišta i anoreksija i bulimija mogu smatrati nekom vrstom bihevioralnog ekvivalenta ili konverzijskom verzijom depresije)

Pokušajmo sada zamisliti kako nastaje stanje depresije. Izgubljeni objekt je introjektiran u Ego, tj. se u određenoj mjeri poistovjećuje s njim, nakon čega se Ego dijeli na 2 dijela - sam Ego pacijenta i dio identificiran s izgubljenim predmetom, zbog čega se Ego fragmentira i gubi se njegova energija. Zauzvrat, Super-Ego, reagirajući na to, povećava pritisak na Ego, tj. ličnost, ali kao rezultat gubitka integracije i diferencijacije posljednjeg Ega počinje reagirati na ovaj pritisak uglavnom kao Ego izgubljenog objekta, na koji se projiciraju svi negativni i ambivalentni osjećaji pacijenta (i „odlomljeni”Dio koji pripada njegovom vlastitom Egu je osiromašen i ispražnjen), tu se javlja osjećaj praznine na koji se naši depresivni pacijenti tako često žale. Kao rezultat toga, negativni osjećaji usmjereni prema izgubljenom (percipiranom kao izdajnički, odvratan) objekt koncentriraju se na sebe, što se klinički manifestira u obliku ideja o samoponižavanju, krivnji, koje s vremena na vrijeme dosegnu razinu precijenjene, zavaravajuće.

Ponavljajući poremećaji raspoloženja kada je pitanje: "Jeste li zbog nečega uznemireni?" naravno svima poznato. Ovi poremećaji imaju jedan ili drugi razlog, obično racionalan, podložan analizi i objašnjenju. U takvim razdobljima osoba osjeća ili pokazuje smanjenje ukupne energije, neku letargiju, uronjenost u sebe, izvjesnu zaglavljenost na nekoj psiho-traumatičnoj temi s očiglednim ograničenjem interesa za sve ostale, tendenciju da se povuče ili razgovara o ovoj temi sa neko blizak. Istodobno, pate i performanse i samopoštovanje, ali zadržavamo sposobnost djelovanja i interakcije s drugima, razumijevanja sebe i drugih, uključujući razloge našeg lošeg raspoloženja, prema Freudu, ovo je uobičajena tuga.

Nasuprot tome, melanholija, tj. teška depresija (ekvivalentno) je kvalitativno drugačije stanje, to je gubitak interesa za cijeli vanjski svijet, sveobuhvatna letargija, nemogućnost obavljanja bilo koje aktivnosti, u kombinaciji sa smanjenjem samopoštovanja, što se izražava u beskrajnom toku predbacivanja i uvredljive izjave o sebi, često prerastajući u zavaravani osjećaj krivice i očekivanje kazne za svoje stvarne ili fantazijske grijehe = veličanstveno osiromašenje ja, prema Freudu, za vrijeme tuge, "svijet postaje siromašan i prazan", a s melanholijom, jastvo postaje siromašno i prazno. Ovdje treba primijetiti moguću kognitivnu grešku terapeuta: nije bolna mašta uzrok patnje pacijenta, a posljedica je onih unutrašnjih (uglavnom nesvjesnih) procesa koji ga proždiru ja. Melanholik ističe svoje nedostatke, ali uvijek vidimo nesklad između poniženja i njegove stvarne ličnosti. Budući da se u takvom stanju gubi sposobnost ljubavi, remeti se testiranje stvarnosti, javlja vjera u iskrivljenu stvarnost, besmisleno je uvjeravati pacijenta u suprotno, što često činimo u takvim situacijama. Pacijent takvu reakciju liječnika doživljava kao duboko nerazumijevanje svog stanja.

Bit će važno spomenuti jednu od hipoteza početka depresije: kada se objekt izgubi (ili se odnos s njim uruši), ali subjekt ne može otrgnuti svoju vezanost (energiju libida) iz njega, ta se energija usmjerava na njegovo vlastito ja, koje se kao rezultat takoreći cijepa, transformira, identificirajući se s izgubljenim objektom, tj. gubitak objekta se pretvara u gubitak ja, sva energija je koncentrirana unutra, "izolirana" od vanjske aktivnosti i stvarnosti u cjelini. Ali budući da ima puno ove energije, ona traži izlaz i nalazi je, pretvarajući se u beskrajnu duševnu bol (bol - u svom izvornom zvuku, koji postoji bez obzira na sve, budući da materija, energija itd.)

Druga hipoteza sugerira da se javljaju snažni agresivni osjećaji usmjereni na objekt koji nije ispunio očekivanja, ali budući da potonji ostaje objekt vezanosti, ti osjećaji nisu usmjereni na objekt, već opet na vlastito ja, koje se razdvaja. Zauzvrat, super-ego (primjer savjesti) nanosi okrutan i beskompromisan "sud" sam po sebi kao nad ovim objektom koji nije ispunio očekivanja.

Patnja u okvirima depresije je "konverzijske" prirode: bolje je biti smrtno bolestan, bolje je potpuno napustiti bilo koju aktivnost, ali samo ne pokazati svoje neprijateljstvo prema objektu koji je još uvijek beskrajno drag. Prema Freudu, melanholični kompleks "ponaša se kao otvorena rana", tj. nije zaštićena od vanjskih "infekcija" i u početku je bolna i sve komplikacije, pa čak i samo "dodirivanje" samo pogoršavaju situaciju i mogućnost zacjeljivanja ove rane, terapija je također varijanta "dodira", koji bi trebao biti jednako osjetljiv što je više moguće i zahtijeva prethodnu anesteziju uz upotrebu psihotropnih lijekova.

U djelima K. Abrahama susrećemo se sa činjenicom da je depresija shvaćena u kontekstu istorije razvoja libida, tj. istorija pogona. Gubitak objekta dovodi do apsorpcije, introjekcije objekta ljubavi, tj. osoba može cijeli život biti u suprotnosti sa introjekciranim objektom (i svim kasnijim značajnim objektima emocionalne vezanosti). Abraham je prepoznao borbu sukobljenih impulsa ljubavi i mržnje u središtu depresije. Drugim riječima, ljubav ne nalazi odgovor, a mržnja se gura prema unutra, paralizira, lišava osobu sposobnosti racionalne aktivnosti i uvodi je u stanje duboke sumnje u sebe.

Valja napomenuti da tok depresije, kao i svaka druga mentalna bolest, a možda i somatska, svakako ostavlja otisak na strukturu lične organizacije, tip, nivo organizacije ličnosti pacijenta. Posvetimo li se kasnijim studijama na temu depresivnih poremećaja, korisno je spomenuti razvoj S. Reznika, koji je izložen u publikaciji O narcisoidnoj depresiji, pod kojim autor misli na snažan osjećaj razočaranja i gubitka najviše Važan aspekt sebe ili svog patološkog ego ideala, njegov “iluzorni svijet”, ovo stanje doživljava se kao konkretan fizički događaj. U tom slučaju, depresivni plač pacijenta može se očitovati u prekomjernom znojenju, "suzama" koje teku kroz sve pore tijela, kao i u suicidalnim fantazijama ili radnjama (kao posljedica nemogućnosti života bez ovih iluzornih konstrukcija). Iluzorna stvarnost konkurira svakodnevnoj stvarnosti, može postati i neka vrsta iluzorne hiperrealnosti u snovima (hiper- i nadrealizam). Zapravo, u snu se normalne onirične halucinacije percipiraju kao život u više nego stvarnom - hiperrealnom ili više nego istinskom svijetu. Kako je pisao italijanski psihijatar S. de Santi: "san može rasvijetliti materijal iluzije". Egocentrično sebstvo smatra sebe centrom univerzuma i u zabludnom uzbuđenju može transformirati unutrašnju i vanjsku stvarnost; u ovom stanju, narcističko patološko ja može transformirati prirodu svega što postaje prepreka njegovom ekspanzivnom "ideološkom" kretanju, delirij je sustav ideja, više ili manje organiziran.

Opet, što se tiče endogene depresije, opsesivno-kompulzivnog poremećaja, delirija, u shvaćanju pristalica konstruktivno-genetske psihopatologije Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, ona se temelji na poremećaju tzv. vitalni događaji, koji se kod različitih bolesti samo izvana manifestiraju na različite načine. Ova promjena u temeljnom događaju naziva se „vitalna inhibicija“, „poremećaj procesa formiranja ličnosti“, inhibicija „internog tajminga“, trenutak stagnacije u ličnom razvoju. Dakle, kao rezultat inhibicije procesa postajanja, iskustvo vremena postaje iskustvo stagnacije u vremenu, budućnost više ne postoji, dok je prošlost sve. Na svijetu nema ničeg neodlučnog, neodređenog, neriješenog, pa otuda i delirij beznačajnosti, bijede, grešnosti (za razliku od "psihopatskih hipohondrija", depresivni pacijenti ne traže utjehu i podršku), a sadašnjost izaziva strah. Sposobnost obogaćivanja budućih veza sa vanjskim svijetom služi kao preduslov za sreću, dok je preduslov za tugu mogućnost gubitka ovih odnosa. Kad iskustvo budućnosti, pod utjecajem vitalne inhibicije, poništi, nastaje privremeni vakuum, zbog kojeg su i sreća i tuga nemoguće. Iz istog temeljnog poremećaja - inhibicije procesa formiranja ličnosti - javljaju se simptomi opsesivnog razmišljanja. Ova inhibicija se doživljava kao nešto što dovodi do dezintegracije forme, ali do raspada koji nije neposredan, već poprima sliku dezintegracijskog potencijala postojećeg bića. Mentalni život ispunjen je samo negativnim značenjima - poput smrti, prljavštine, slika trovanja, ružnoće. Događaji koji leže u osnovi bolesti manifestuju se u mentalnom životu pacijenta u obliku specifičnih tumačenja, u obliku svojevrsne „magične stvarnosti“njegovog sveta. Cilj kompulzivnih radnji je zaštititi se od ovih značenja i ove stvarnosti; opsesivne radnje mogu se izvesti do potpune iscrpljenosti i karakteriziraju ih njihova nedjelotvornost.

Osnovne teorije liječenja pre-edipalnih pacijenata prema Haymanu Spotnitzu:

1. U klasičnoj analizi pokušavamo uspostaviti pozitivan odnos sa pacijentom, „radni savez“koji predoedipski pacijent ne može uspostaviti. To. u modernoj analizi ne očekujemo da će poremećeni pacijent moći surađivati i stvarati pozitivne odnose ili ostati na terapiji bez upotrebe posebnih tehnika. Pokušavamo se usredotočiti na terapijsku situaciju, s naglaskom na učenje i rješavanje specifičnih predoedijskih otpora koji ometaju napredak liječenja.

2. U radu s predoedalnim pacijentom pokušavamo stvoriti atmosferu koja će omogućiti manifestaciju agresije.

3. U liječenju edipalnog pacijenta potičemo razvoj objektivnog transfera koji dovodi do transferne neuroze. S predoedalnim pacijentom formiramo narcistički transfer, ovdje je pacijentovo ja objekt, ali se projektuje na analitičara.

4. U klasičnoj analizi, verbalni, često intelektualni, izrazi pacijenata važni su za razvoj terapije. No, u radu s poremećenim pacijentom ne možemo računati na to, stoga je potrebno raditi s primitivnijim oblicima verbalne komunikacije.

5. U klasičnoj tehnici, pacijent je također odgovoran za uspjeh terapije. U savremenoj analizi, analitičar, kao majka djeteta, je u potpunosti odgovoran za uspjeh ili neuspjeh terapije.

6. U klasičnoj verziji pokušavamo otkloniti otpor od samog početka. Kod pre-edipalnih pacijenata prvenstveno nas zanima jačanje ega i njegove obrane. Stoga je prije pokušaja rješavanja otpora u situaciji liječenja potrebno osigurati da obrana ne bude uništena. Možemo se pridružiti pacijentu kako bismo ojačali njegov otpor (n / r: pacijent "Mrzim Kijev. Moram se preseliti u Lviv" analitičar "zašto u Lavov? Možda je bolje otići na istok, u Donjeck, na primjer?" ")

7. U problemu anksioznosti, Freud formulira pet osnovnih otpora za koje je otkrio da djeluju na edipalnog pacijenta. Za liječenje predoedipalnog pacijenta, Spotnitz je razvio alternativnu skupinu od pet otpora koji se primjenjuju na ove poremećene osobe, kako je opisano u Spotnitzovoj knjizi Moderna psihoanaliza shizofrenog pacijenta: Teorija tehnike.

* terapija koja uništava otpor

* otpor prema statusu quo

* otpor prema napretku

* otpor saradnji

* otpor do kraja tretmana

8. U svojim ranim radovima, Freud ne odobrava razvoj osjećaja kontratransfera u analitičara, smatrajući ih suprotnim načelima analitičarove neutralnosti i objektivnosti. U savremenoj analizi, ti osjećaji su izuzetno važan element u terapiji, djeluju kao manifestacije i ključevi mnogih aspekata dinamike procesa liječenja.

TEHNIKA

jedan). Glavni zadatak pacijenta u klasičnom pristupu je slobodno udruživanje, ali se to u modernoj praksi izbjegava jer može dovesti do fragmentacije ega i daljnje regresije. Umjesto toga, pacijenta se potiče da kaže što god želi.

2). Glavna intervencija u klasicima je tumačenje. U radu s preedipskim pacijentom zamjenjuje se emocionalnom verbalnom komunikacijom, evociraju se snažna osjećanja i stanja, proučavaju se i koriste za napredak.

3). Klasični analitičar otpore rješava tumačenjem, moderni - upotrebom alternativnih oblika verbalne komunikacije poput privrženosti, zrcaljenja, refleksije.

4). Kod neurotičara analitičar obično određuje učestalost sesija; kod pacijenta s pred-eliptičnim stanjem, sam pacijent planira, uz pomoć analitičara, način sastanaka.

pet). Ortodoksni analitičar J svoja pitanja i odgovore obično upućuje pacijentu formulirajući intervencije usmjerene na ego. Moderno - koristiće objektno orijentisane intervencije.

6). Kauč u klasičnoj tehnici koristi se samo s velikom učestalošću susreta i sa pacijentima čiji se narcistički poremećaji smatraju izlječivima; u modernoj analizi kauč se može koristiti sa svim pacijentima.

7). Glavni cilj u liječenju predoedalnog pacijenta je pomoći mu da kaže "sve". Trudimo se da se ne slažemo sa stanovištem pacijenta. Prema Spotnitzu, „Često se ispostavi da je pacijentovo gledište bolje od analitičara. Pacijent ima informacije iz prve ruke. " Spotnitz zasniva svoj sistem na 2 Frojdove izjave: "Možete samo odgovoriti pacijentu da reći sve zaista znači reći sve." I također: "Ovaj robot za savladavanje otpora glavna je funkcija analize." S obzirom na to da se tijekom sesija često pozivamo na pamćenje, prikladno je ovdje citirati Spotnitzovo mišljenje: „Savremena analiza je metoda koja pomaže pacijentu da postigne značajne ciljeve u životu govoreći sve što zna i ne zna o svom sjećanju. Posao analitičara je pomoći pacijentu da kaže sve, koristeći verbalnu komunikaciju da riješi njegov otpor da kaže sve što zna i ne zna o svom sjećanju."

osam). Klasični analitičar svoju tehniku uglavnom ograničava na tumačenje.

devet). Kada radi sa duboko regresivnim pacijentom, savremeni analitičar će ograničiti svoje intervencije na 4 ili 5 objektno orijentisanih pitanja po sesiji kako bi ograničio regresiju i promovisao razvoj narcisoidnog transfera.

Spotnitzov koncept narcisoidne odbrane: U ranim fazama života, zbog straha da će vanjsko iskazivanje bijesa ili mržnje prema roditeljima dovesti do gubitka odnosa s njima, ego razvija niz odbrana. Neki od ovih strahova mogu uključivati strah od svemoćnog uništenja objekta, što dovodi do straha od odmazde, samouništenja, napuštanja, razornog odbijanja. Možda postoji i magična fantazija da će mržnja prema voljenom predmetu uništiti dobrotu tog predmeta i da dijete gubi priliku za ljubavni odnos kojem se nada.

U normalnoj i neurotičnoj depresiji vidimo da je konflikt pojedinca povezan sa samim sobom i vanjskim objektom, dok je u dubokoj ili psihotičnoj depresiji sukob, kako Bibring sugerira, intrapsihičan i odvija se između superega i ega, sebstva.